* = verplicht veld

NAW gegevens

Gegevens van je huidige verzekeraar

 

Naam van je huidige aanbieder  

Kies hier de naam van je huidige verzekeraar.

 

Soort product  

Kies hier het product dat je wil opzeggen.

 

Kenteken  

Vul hier je kenteken in.

 

Polisnummer  

Vul hier je polisnummer van je verzekering in. Wil je je pechhulpverzekering opzeggen? Vul dan hier je kenteken in.

 

Opzegdatum  

Geef hier aan per wanneer je de verzekering wilt stopzetten.

 

E-mailadres  

Vul hier je e-mailadres in. Op dit e-mailadres ontvang je de opzegbrief of als Allianz Global Assistance de opzegging regelt ontvang je een bevestiging hiervan.